Memoria y vida cotidiana

Evaluación para adultos mayores

Un espacio para conocer los cambios que observas, tu historia y los apoyos con los que cuentas en la vida diaria.

Los campos con * son obligatorios. Las demás preguntas son opcionales.

Paso 1 Datos y acompañante

Puede responder la persona interesada o alguien que la acompaña, con su conocimiento y autorización.

Nombre de la persona evaluada

Fecha de nacimiento

Nombre de quien responde

Correo de contacto

Teléfono de contacto

Ciudad de residencia

¿Quién responde?

Relación del acompañante y autorización de la persona

Paso 2 Cambios observados

Describe ejemplos concretos y cuándo comenzaron.

Motivo de consulta

Cambios en memoria, atención, orientación o lenguaje

¿Cuándo comenzaron? ¿Cómo han evolucionado?

Cambios de ánimo, comportamiento o descanso

Paso 3 Salud y antecedentes

Incluye la información que consideres relevante para la entrevista.

Antecedentes de salud que quieras comentar

Medicamentos actuales y observaciones

Atenciones o evaluaciones anteriores

Dificultades de audición, visión o movilidad

Nivel de estudios y ocupaciones anteriores

Paso 4 Vida diaria y apoyos

Queremos comprender las actividades que disfruta y los apoyos que necesita.

Autonomía para vestirse, asearse, comer y desplazarse

Manejo de medicamentos, compras, dinero y citas

Red de apoyo y actividades sociales

Intereses, fortalezas y expectativas de la consulta

Último paso Revisar y enviar

Revisa tus respuestas. Usa «Anterior» para corregirlas. Esta entrevista prepara la conversación con el profesional y no genera un diagnóstico.

Gracias por dedicarte
este tiempo.